"Salt killer". Così titolava, qualche tempo fa, un noto quotidiano americano e spiegava dettagliatamente le ragioni per le quali l'abuso nel consumo del comune sale da cucina poteva arrecare danni gravi alla salute.

In effetti il sale si trova in natura in quasi tutti i cibi ; ne assumiamo quotidianamente, ma un forte consumo può danneggiare la nostra salute..

Citerò brevemente qualche studio recente che concorda con tutta la letteratura scientifica degli anni precedenti.

Partiamo da una raccomandazione autorevole : World Health Organization (WHO) raccomanda una riduzione dell'assunzione di sodio nella popolazione come strategia chiave per ridurre le malattie cardiovascolari.

La World Health Organization (WHO) delinea come aspetti principali dell'obesità:

• L'obesità in tutto il mondo è più che raddoppiata dal 1980.
• Nel 2014, più di 1,9 miliardi di adulti, di 18 anni di età, erano in sovrappeso. Di questi oltre 600 milioni sono obesi.
• 39% degli adulti di età compresa tra 18 anni e più erano in sovrappeso nel 2014, e il 13% erano obesi.
• 41 milioni di bambini sotto i 5 anni erano in sovrappeso o obesi nel 2014.
• L'obesità è prevenibile con la riduzione del grasso, dello zucchero e del sale negli alimenti trasformati (1).

Tuttavia, vi è un dibattito attorno a questa raccomandazione, poiché è stato dimostrato che la sensibilità della pressione sanguigna all'assunzione di sodio varia tra gli individui, suggerendo che la riduzione dell'assunzione di sodio dovrebbe essere rivolta a individui con determinate condizioni cliniche, anziché all'intera popolazione. Ad esempio, è stato dimostrato che gli anziani con pressione sanguigna elevata, diabete o malattia renale cronica hanno una pressione sanguigna più sensibile a una riduzione dell'apporto di sodio rispetto agli adulti senza queste condizioni (2).

E' quindi opportuno esaminare la letteratura scientifica, categoria per categoria.

Il sale nei bambini e negli adolescenti

 Dieci studi sono stati condotti in bambini con pressione sanguigna elevata senza causa identificabile, due nei bambini con ipertensione familiare, uno nei bambini con almeno un fattore di rischio cardiovascolare, uno in bambini con insufficienza renale cronica, uno in bambini con urolitiasi e uno in neonati prematuri . In tutti gli studi è stata riscontrata un'associazione positiva tra assunzione di sodio e pressione sanguigna, tranne uno. La meta-analisi di sei studi tra bambini con pressione sanguigna elevata senza causa identificabile ha rivelato una differenza di 6,3 mm Hg (IC 95% 2,9-9,6) e 3,5 mm Hg (IC 95% 1,2-5,7) in pressione sistolica e diastolica, rispettivamente, per ogni grammo aggiuntivo di assunzione di sodio al giorno. In conclusione, i nostri risultati indicano che la risposta della pressione sanguigna al sale è maggiore nei bambini con condizioni cliniche, principalmente ipertensione, rispetto a quelli senza condizioni cliniche associate (3).

Il sodio è il catione extracellulare più abbondante e quindi fondamentale nel determinare l'equilibrio dei liquidi. All'inizio della vita, è necessario un equilibrio di sodio positivo per crescere. I neonati e i neonati prematuri tendono a perdere sodio attraverso i loro reni e quindi hanno bisogno di un'adeguata assunzione di sodio. Tra i bambini più grandi e gli adulti, tuttavia, l'eccessiva assunzione di sale porta all'espansione del volume e all'ipertensione arteriosa.  I bambini sovrappeso, nati pretermine, o piccoli per età gestazionale sono ad aumentato rischio di sviluppare pressione alta a causa di un'elevata assunzione di sale perché hanno più sensibilità al sale. Nel mondo sviluppato, l'assunzione di sale è generalmente superiore all'assunzione raccomandata anche tra i bambini. Sebbene sia necessario un bilancio positivo del sodio per la crescita durante il primo anno di vita, nei bambini più grandi una dieta povera di sodio sembra avere gli stessi effetti protettivi cardiovascolari degli adulti. Ciò è rilevante dal momento che:

• è stato riconosciuto un fenomeno di monitoraggio della pressione arteriosa;
• lo sviluppo delle preferenze di gusto è importante durante l'infanzia;
• l'assunzione di sale è spesso associata al consumo di bevande zuccherate (bambini predisposti all'aumento di peso) (2).

Il sale negli adulti

La maggior parte degli adulti negli Stati Uniti, compresi quelli con ipertensione, consuma sodio in eccesso rispetto ai 2300 mg / die raccomandati, con una dose giornaliera media di sodio pari a ~ 3500 mg. L'alta assunzione di sodio è nota per essere associata all'ipertensione. Nel 2013, l'Institute of Medicine ha concluso che esistevano prove a sostegno di un'associazione tra l'assunzione di sodio e un aumentato rischio di malattie cardiovascolari, ictus e mortalità per tutte le cause in conformità con gli effetti noti del sodio sulla pressione sanguigna. Questo studio fornisce prove che suggeriscono che l'assunzione di sodio può influenzare il microbioma intestinale. 4-Ethylphenylsulfate aumentato con restrizione di sodio ed è stato il più fortemente associato con il cambiamento di assunzione di sodio. I metaboliti nel gruppo dei metaboliti γ-glutamil aminoacidi sono diminuiti con una minore assunzione di sodio. I metaboliti all'interno del metabolismo del triptofano, in particolare i metaboliti indolo-correlati, sono aumentati significativamente con la restrizione di sodio. In conclusione, metaboliti e vie metaboliche associate differivano dall'assunzione di sodio (4).

Il sale negli anziani

L'assunzione di sale è implicata nella patogenesi dell'aneurisma dell'aorta addominale (AAA) attraverso studi su modelli di roditori ma non precedentemente studiati sull'uomo. Lo scopo di questo studio era di esaminare l'associazione tra l'aggiunta di sale al cibo e la prevalenza di AAA. Un questionario sui fattori di rischio che conteneva una domanda sull'assunzione di sale è stato incluso come parte di uno studio di screening della popolazione per AAA in 11742 uomini anziani. La presenza di AAA è stata valutata mediante ecografia addominale utilizzando un protocollo riproducibile. Conclusione : l'assunzione di sale è associata con AAA negli uomini anziani (5).

Il sale in gravidanza

Precedenti studi di laboratorio hanno dimostrato che il sovraccarico di sali nella dieta e la restrizione del sale durante la gravidanza erano associati ad alterazioni strutturali e/o funzionali cardiache e renali nella prole. Il presente studio ha valutato la struttura renale e cardiaca e il sistema locale di renina-angiotensina nei neonati da madri alimentate con diete ad alto, normale o basso contenuto di sale durante la gravidanza. Conclusione : un'elevata assunzione di sale durante la gravidanza ha indotto ipertrofia ventricolare sinistra e destra nei neonati maschi. La restrizione del sale durante la gravidanza ha ridotto l'espressione dei recettori renali di angiotensina II nei neonati (6).

È stato ipotizzato che la primaria ritenzione renale di sodio attenuasse la reattività del sistema renina-angiotensina-aldosterone ai cambiamenti nell'assunzione di sale nella preeclampsia. Per misurare gli effetti delle compresse di sale o del placebo durante la dieta a basso contenuto di sale in pazienti con preeclampsia (n = 7), donne in gravidanza sane (n = 15) e non gravide (n = 13), è stato usato un disegno di intervento randomizzato, cross-over, in doppio cieco. L'assunzione di alto contenuto di sale ha ridotto le concentrazioni di renina e angiotensina II in donne in gravidanza sane (P <.03) e in donne non gravide (P <.001), ma non in preeclampsia (P = .58). Nelle pazienti in preeclampsia , gli indici di arteria uterina e ombelicale non sono stati modificati in modo negativo durante la dieta a basso contenuto di sale. La clearance della creatinina era significativamente più bassa in preeclampsia senza alcun cambiamento dall'assunzione di sale. Le pazienti in preeclampsia presentavano alterazioni della renina plasmatica e dell'angiotensina II in risposta alle variazioni dell'assunzione di sale nella dieta compatibile, con un aumento primario del riassorbimento renale di sodio nelle gravidanze ipertensive (7).

Il sale è responsabile dell'Ipertensione ? 

Gli studi sono discordanti.

Per decenni si è insistito sulla nozione che un consumo eccessivo di sale (NaCl) porti all'ipertensione. Tuttavia, questa idea è basata su opinioni, non su prove scientifiche. Ciononostante, ogni organizzazione, agenzia e personale sanitario di tutto il mondo ha consigliato la restrizione del sale, specialmente ai pazienti ipertesi. Il presente articolo di revisione suggerisce che il consumo di una dieta ad alto contenuto di sale non è la causa dell'ipertensione e che ci sono altri fattori, come gli zuccheri aggiunti, che sono causali per indurre ipertensione e malattie cardiovascolari (8).

È noto che la sensibilità al sale della pressione arteriosa è definita geneticamente e può essere sviluppata in seguito a una ridotta funzionalità renale o all'influenza di altri fattori ambientali. Lo scopo dello studio era di valutare il possibile meccanismo per lo sviluppo di ipertensione essenziale sensibile al sale nella popolazione della Georgia. Lo studio Case-Control ha incluso 185 soggetti, 94 casi con stadio I ipertensione essenziale I (JNC7) senza precedente trattamento antipertensivo e 91 controlli. Il test di sensibilità al sale è stato utilizzato per dividere sia il caso che i gruppi di controllo in sottogruppi sensibili al sale (n = 112) e resistenti al sale (n = 73). Gli steroidi cardiotonici endogeni, il sodio e il PRA sono stati misurati in campioni di sangue e di urina nelle diverse condizioni di sodio. Le determinazioni dei livelli circolanti di inibitori endogeni della pompa di sodio e di PRA sono state eseguite utilizzando i metodi ELISA e RIA. Le statistiche descrittive sono state utilizzate per analizzare i dati. Le differenze nelle variabili tra condizioni di sodio sono state valutate usando t-test appaiati. La sensibilità al sale è stata trovata nel 60,5% della popolazione totale studiata, con una maggiore frequenza nelle femmine. La sensibilità al sale è correlata positivamente con l'età nelle donne (r = 0,262, p <0,01). Una correlazione positiva statisticamente significativa è stata trovata tra le variazioni della concentrazione di sodio nelle urine nelle 24 ore e la sensibilità al sale r = 0,334, p <0,01. È stata riscontrata una correlazione negativa significativa tra sensibilità al sale e PRA. Dal momento che non sono state trovate correlazioni significative tra BMI e sensibilità al sale, ipotizziamo che l'IMC e la sensibilità al sale debbano essere discussi come diversi fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo dell'ipertensione essenziale. È stata trovata una correlazione significativa tra le variazioni di GFR in casi sensibili al sale e controlli p <0,01. Questo può essere spiegato con iperfiltrazione paragonabile dei reni ad alto carico di sodio e discusso come segno precoce di nefropatia ipertensiva in individui sensibili al sale. Al livello di sodio alto, MBG e OU endogeni erano ad alto contenuto di soggetti sensibili al sale rispetto a quelli resistenti al sale. Questi composti sono diminuiti dopo una dieta a basso contenuto di sale nei casi sensibili al sale e nei controlli, ma sono rimasti allo stesso livello negli individui resistenti al sale. I livelli di MBG e OU erano correlati positivamente con SBP in individui sensibili al sale, ma i soggetti resistenti al sale non mostravano cambiamenti. I nostri risultati supportano l'idea che il carico cronico di sodio (> 200 mmol) tipico delle tradizionali diete georgiane e di altre diete altera quei meccanismi umorali e patofisiologici che possono portare allo sviluppo di un certo tipo di ipertensione in individui sensibili al sale. La riduzione dell'assunzione di sale può prevenire lo sviluppo di ipertensione in soggetti sensibili al sale, sebbene l'ipertensione si sviluppi negli individui resistenti al sale ma con altri meccanismi come il RAAS (9).

In numerosi studi epidemiologici, clinici e sperimentali, l'assunzione di sodio alimentare è stata collegata alla pressione sanguigna e una riduzione dell'assunzione di sale nella dieta è stata documentata per abbassare la pressione sanguigna. Nei soggetti giovani, l'assunzione di sale ha un effetto programmatico in quanto la pressione sanguigna rimane elevata anche dopo che è stata ridotta un'elevata assunzione di sale. Soggetti anziani e pazienti obesi sono più sensibili agli effetti di una ridotta assunzione di sale per abbassare la pressione del sangue . A seconda della pressione sanguigna di base e del grado di riduzione dell'assunzione di sale, la pressione arteriosa sistolica può essere abbassata di 4-8 mm Hg. Una maggiore diminuzione della pressione arteriosa si ottiene quando un apporto ridotto di sale è combinato con altri interventi sullo stile di vita, come l'aderenza agli approcci dietetici per fermare l'ipertensione. È stato dimostrato che un'elevata assunzione di sale aumenta non solo la pressione sanguigna, ma anche il rischio di ictus, ipertrofia ventricolare sinistra e proteinuria. Gli effetti collaterali associati alla riduzione dell'assunzione di sale, a meno che non siano eccessivi, sembrano essere minimi. Tuttavia, i dati che collegano un ridotto apporto di sale a una diminuzione della morbilità e della mortalità nei pazienti ipertesi non sono unanimi. La riduzione dell'assunzione di sale nella dieta può ritardare o prevenire l'incidenza della terapia antipertensiva, può facilitare la riduzione della pressione arteriosa nei pazienti ipertesi che ricevono terapia medica e può rappresentare un semplice mediatore di riduzione dei costi per ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare (10).

Sale e obesità

Le linee guida dietetiche per l'obesità si concentrano tipicamente su tre gruppi di alimenti (carboidrati, grassi e proteine) e sulla restrizione calorica. L'assunzione di nutrienti non calorici, come il sale, viene discussa raramente. Tuttavia, recentemente è stata segnalato che un'assunzione di sale elevata preannunci lo sviluppo dell'obesità e la resistenza all'insulina. Il meccanismo per questo effetto è sconosciuto. Questo studio dimostra che un elevato apporto di sale attiva la via aldoso reduttasi-fruttochinasi nel fegato e nell'ipotalamo, portando alla produzione di fruttosio endogeno con sviluppo di resistenza alla leptina e iperfagia che causano obesità, insulino-resistenza e fegato grasso. Una dieta ad alto contenuto di sale è premonitrice dello sviluppo del diabete e della steatosi epatica non alcolica in una popolazione sana. Questi studi forniscono approfondimenti sulla patogenesi dell'obesità e del diabete e aumentano il potenziale di riduzione dell'assunzione di sale come approccio interventistico aggiuntivo per ridurre il rischio di sviluppare obesità e sindrome metabolica (11).

L'alta assunzione di sale è la principale causa di aumento della pressione del sangue e di conseguenza porta a malattie cardiovascolari. Recentemente, è stato dimostrato che un'elevata assunzione di sale è associata ad un aumentato rischio di obesità attraverso il consumo di bevande zuccherate. L'aumento delle prove suggerisce anche un collegamento diretto. Questo studio mirava a stabilire se esistesse un'associazione diretta tra assunzione di sale e obesità indipendentemente dall'assunzione di energia. Abbiamo analizzato i dati dello studio trasversale, l'indagine nazionale sulla nutrizione e la nutrizione nel Regno Unito dal 2008/2009 al 2011/2012. Abbiamo incluso 458 bambini (52% ragazzi, età, 10 ± 4 anni) e 785 adulti (47% uomini, età, 49 ± 17 anni).. L'assunzione di energia è stata calcolata dal diario di 4 giorni e le segnalazioni errate sono state valutate con il metodo Goldberg. I risultati hanno mostrato che l'assunzione di sale misurata dal sodio urinario nelle 24 ore era più alta negli individui sovrappeso e obesi. Un aumento di 1 g / d dell'assunzione di sale è stato associato ad un aumento del rischio di obesità del 28% (odds ratio, 1,28, intervallo di confidenza del 95%, 1,12-1,45; P = 0,0002) nei bambini e 26% (odds ratio , 1,26, intervallo di confidenza al 95%, 1,16-1,37, P <0,0001) negli adulti, dopo aggiustamento per età, sesso, gruppo etnico, reddito familiare, attività fisica, apporto energetico e rapporti errati di dieta, e negli adulti con aggiustamenti aggiuntivi per l'istruzione , fumo e consumo di alcol. Una maggiore assunzione di sale era anche significativamente correlata alla maggiore massa grassa del corpo in entrambi i bambini (P = 0.001) e negli adulti (P = 0.001) dopo aggiustamento per età, sesso, gruppo etnico e apporto energetico. Questi risultati suggeriscono che l'assunzione di sale è un potenziale fattore di rischio per l'obesità indipendentemente dall'assunzione di energia (12).

Sale e osteoporosi

L'osteoporosi, principale fattore di rischio per le fratture da fragilità ossea, è un importante problema di salute pubblica che ha indubbi effetti sociali, sanitari ed economici; ma principalmente causa dolore, limitazione funzionale e gravi alterazioni della qualità della vita del paziente. La sua attuale prevalenza è molto alta e si prevede un ulteriore aumento a causa della maggiore aspettativa di vita e del progressivo invecchiamento della popolazione. Nella prevenzione dell'osteoporosi, l'obiettivo principale è prevenire le fratture da fragilità; per questo motivo, è necessario: 

• promuovere la formazione dell'osso nella giovinezza, ottenere un picco di massa ossea sufficiente
• ridurre la perdita ossea in età adulta, specialmente dopo la menopausa
• mantenere la salute delle ossa per tutta la vita 
• prevenire le cadute

Vi sono prove sufficienti che le strategie multifattoriali (valutazione dei fattori di rischio, abitudini di vita sane, cessazione dell'abitudine al fumo, moderazione nel consumo di alcol, esercizio fisico, attività all'aria aperta con esposizione prudente alla luce solare e una dieta varia ed equilibrata) siano efficaci nella popolazione a rischio. Per quanto riguarda i fattori per la prevenzione dell'osteoporosi, le raccomandazioni attuali sono: aumento del consumo di calcio, fosforo, magnesio e fluoruro; fornire adeguata vitamina D (anche con cibo fortificato se necessario); consumo di alimenti ricchi di acidi omega-3; riduzione di sale e piatti pronti preparati; assunzione di proteine sufficiente ma moderata e, in assenza di intolleranza, promuovere il consumo di latte e prodotti caseari, in particolare yogurt e prodotti a base di latte fermentato (13).

Sale ed altri fattori di rischio

Il consumo di fruttosio è aumentato negli ultimi 50 anni. L'eccessivo consumo di fruttosio ha un effetto negativo sulla salute dei mammiferi, ma i meccanismi rimangono poco chiari. Nell'uomo esiste una relazione diretta tra assunzione di zuccheri aggiunti e aumento del rischio di mortalità per malattie cardiovascolari. Mentre le cause di questo non sono chiare, abbiamo recentemente dimostrato che il fruttosio fornito nell'acqua potabile induce un aumento della pressione del sangue dipendente dal sale nei ratti Sprague-Dawley in pochi giorni. Tuttavia, si sa poco sugli effetti del fruttosio nella manipolazione del sale renale e se l'assunzione combinata di fruttosio e sale può portare a ipertensione sensibile al sale prima dello sviluppo di anomalie metaboliche. Gli effetti avversi a lungo termine (oltre 4 settimane) dell'assunzione di fruttosio sulla funzionalità renale non sono dovuti solo al fruttosio, ma sono anche secondari alle alterazioni del metabolismo che possono avere un impatto sulla funzione renale. Questa minireview si concentra sull'effetto acuto dell'assunzione di fruttosio e dei suoi effetti sulla regolazione del sale, poiché influenzano la pressione sanguigna (14).

Sia il sale che lo zucchero sono correlati alla pressione sanguigna (BP). L'evidenza per il sale è molto più forte e vari tipi di studi hanno costantemente dimostrato che il sale è una delle principali cause di aumento della BP , mentre una riduzione dell'attuale assunzione di ≈ 9-12 g / giorno nella maggior parte dei paesi del mondo rispetto ai raccomandati il livello di 5-6 g / die abbassa la BP in individui sia ipertesi che normotesi, in uomini e donne, in tutte le fasce d'età e in tutti i gruppi etnici. Paesi come la Finlandia e il Regno Unito che hanno ridotto con successo l'assunzione di sale hanno dimostrato una riduzione della BP nella popolazione  e una riduzione per mortalità cardiovascolare, con importanti risparmi sui costi per il servizio sanitario. I meccanismi con cui il sale fa aumentare la BP non sono completamente noti. I concetti tradizionali si concentrano sulla tendenza all'aumento del volume del liquido extracellulare. Prove crescenti suggeriscono che piccoli aumenti nel plasma di sodio possono svolgere un ruolo importante. Ci sono molti altri fattori che aumentano anche la BP, uno dei quali è l'aggiunta di zuccheri. L'attuale alta assunzione di zuccheri aggiunti aumenta l'obesità che, a sua volta, aumenta la pressione sanguigna. Studi recenti suggeriscono anche che gli zuccheri aggiunti, in particolare quelli in bevande analcoliche, possono avere un effetto diretto sulla BP. Tuttavia, il rapporto tra consumo di bibite e BP potrebbe essere, almeno in parte, mediato dall'effetto dell'assunzione di sale sull'aumento del consumo di bibite. Le azioni per ridurre l'apporto di sale e zucchero in tutta la popolazione avranno importanti effetti benefici sulla salute insieme a importanti risparmi sui costi (15).

Bibliografia_________________________

(1) Obesity and overweight fact sheet number 311. Updated June 2016. Geneva: World Health Organization, 2015.

(2) Sodium intake and blood pressure in children with clinical conditions: A systematic review with meta-analysis.  Rios-Leyvraz M, Bloetzer C, Chatelan A, Bochud M, Burnier M, Santschi V, Paradis G, Tabin R, Bovet P, Chiolero A.  J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 Nov 29. doi: 10.1111/jch.13436.

(3) Salt intake in children and its consequences on blood pressure.  Lava SA, Bianchetti MG, Simonetti GD.  Pediatr Nephrol. 2015 Sep;30(9):1389-96. doi: 10.1007/s00467-014-2931-3.

(4) Effects of dietary sodium on metabolites: the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)–Sodium Feeding Study  Andriy Derkach, Joshua Sampson, Justin Joseph, Mary C Playdon and Rachael  Stolzenberg-Solomon  Am J Clin Nutr. 2017 Oct; 106(4): 1131–1141.  Published online 2017 Aug 30. doi:  [10.3945/ajcn.116.150136]

(5) Reported high salt intake is associated with increased prevalence of abdominal aortic aneurysm and larger aortic diameter in older men.  Golledge J, Hankey GJ, Yeap BB, Almeida OP, Flicker L, Norman PE.  PLoS One. 2014 Jul 18;9(7):e102578. doi: 10.1371/journal.pone.0102578.

(6) High and Low Salt Intake during Pregnancy: Impact on Cardiac and Renal Structure in Newborns.  Seravalli P, de Oliveira IB, Zago BC, de Castro I, Veras MM, Alves-Rodrigues EN, Heimann JC.  PLoS One. 2016 Aug 25;11(8):e0161598. doi: 10.1371/journal.pone.0161598. 

(7) Changes in the renin-angiotensin-aldosterone system in response to dietary salt intake in normal and hypertensive pregnancy. A randomized trial.  Nielsen LH, Ovesen P, Hansen MR, Brantlov S, Jespersen B, Bie P, Jensen BL.  J Am Soc Hypertens. 2016 Nov;10(11):881-890.e4. doi: 10.1016/j.jash.2016.10.001. 

(8) Is Salt a Culprit or an Innocent Bystander in Hypertension? A Hypothesis Challenging the Ancient Paradigm.  DiNicolantonio JJ, Mehta V, O'Keefe JH.  Am J Med. 2017 Aug;130(8):893-899. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.03.011.

(9) Possible mechanism of development of salt sensitive essential Hypertension  Kantaria N, Pantsulaia I, Andronikashvili I, Simonia G.  Georgian Med News. 2016 Sep;(258):28-32.

(10) Salt and hypertension: is salt dietary reduction worth the effort?  Frisoli TM, Schmieder RE, Grodzicki T, Messerli FH.  Am J Med. 2012 May;125(5):433-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2011.10.023. Review. Erratum in: Am J Med. 2012 Oct;125(10):e27.

(11) High salt intake causes leptin resistance and obesity in mice by stimulating endogenous fructose production and metabolism.  Lanaspa MA, Kuwabara M, Andres-Hernando A, Li N, Cicerchi C, Jensen T, Orlicky DJ, Roncal-Jimenez CA, Ishimoto T, Nakagawa T, Rodriguez-Iturbe B, MacLean PS, Johnson RJ.  Proc Natl Acad Sci U S A. 2018 Mar 20;115(12):3138-3143. doi: 10.1073/pnas.1713837115. Epub 2018 Mar 5. Erratum in: Proc Natl Acad Sci U S A. 2018 Oct 2;115(40):E9509.

(12) High salt intake: independent risk factor for obesity?  Ma Y, He FJ, MacGregor GA.  Hypertension. 2015 Oct;66(4):843-9. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.05948. 

(13) Nutritional factors in preventing osteoporosis.  Martín Jiménez JA, Consuegra Moya B, Martín Jiménez MT. Nutr Hosp. 2015 Jul 18;32 Suppl 1:49-55. doi: 10.3305/nh.2015.32.sup1.9480. Spanish.

(14) Direct renal effects of a fructose-enriched diet: interaction with high salt intake.  Ares GR, Ortiz PA.  Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2015 Nov 1;309(9):R1078-81. doi: 10.1152/ajpregu.00156.2015. 

(15) Salt and sugar: their effects on blood pressure.  He FJ, MacGregor GA Pflugers Arch. 2015 Mar;467(3):577-86. doi: 10.1007/s00424-014-1677-x.